1.1. "המבטח" – כלל חברה לביטוח בע"מ.
 
1.2. "המבוטח" – אדם ו/או בן ו/או בת זוגו ו/או ילדיהם, עד גיל 18, ששמם נקוב בדף הרשימה, אשר המבוטח הראשי בה, שוהה במדינת היעד, או מתכוון לשהות בה ושאינו נושא אזרחות מדינת היעד.
 
1.3. "בעל הפוליסה" – אדם, חבר בני-אדם או תאגיד המתקשר עם המבטח בפוליסה ואשר שמו נקוב בדף הרשימה כבעל הפוליסה.
 
1.4. "הצעת הביטוח" – טופס הצעה בנוסח שייקבע על-ידי המבטח, כשהוא מלא על כל פרטיו, לרבות הצהרת בריאות וכתב ויתור על סודיות רפואית, החתומים על-ידי המבוטח. הצהרה שמסר המבוטח באמצעות הטלפון, כמוה כהצהרה חתומה על ידו.
 
1.5. "הפוליסה" – חוזה ביטוח זה, שבין בעל הפוליסה ו/או המבוטח לבין המבטח, לרבות ההצעה, דף הרשימה, נספחי תקרות גבול אחריות המבטח וטבלת השתתפויות עצמיות,   תאריך תחילת הביטוח, גובה הפרמיה ומועד התשלום וכיוצ"ב.
 
1.6. "דף הרשימה" – דף פרטי הביטוח המצורף לפוליסה הכולל בין השאר: מספר הפוליסה, שם בעל הפוליסה, שם כל אחד מיחידי המבוטח, שם מדינת היעד, שמות מדינות המוצא, תאריך תחילת הביטוח, גובה דמי הביטוח ביום ההצטרפות וסוג המטבע על פיו התבצע החישוב, מועד התשלום , טופס אימות פרטים וכיוצ"ב , ואשר מהווה חלק בלתי נפרד מהפוליסה.
 
1.7. " נספח טבלת השתתפויות עצמיות ואגרות ורשימת גבולות אחריות המבטח" – סיכום טבלאי המפרט את היקף הכיסוי הביטוחי, השירותים הרפואיים, סף תשלום תגמולי הביטוח, סכומי ההשתתפות העצמית, תקרת הוצאות המבוטח ורשימת סכומי הביטוח המכוסים תחת הפוליסה ומהווים חלק בלתי נפרד ממנה.
 
1.8 "גיל המבוטח" – יחושב בשנים שלמות כהפרש בין  תאריך  לידת המבוטח לבין המועד בו יש לקבוע את גילו.
6 חודשים ויותר יוסיפו לגיל המבוטח שנה שלמה.

1.9 "מקרה הביטוח" – שירות רפואי ו/או אחר שניתן למבוטח, עקב צורך  רפואי, כמפורט בכל אחד מפרקי פוליסה זו.
 
1.10. " מועד קרות מקרה הביטוח" – מועד קבלת השרות הרפואי ו/או האחר בפועל על-ידי המבוטח.
 
1.11. "תקופת המתנה" – תקופה, הנקובה בימים או בחודשים, כמפורט באלו מפרקי פוליסה זו, אם בכלל, אשר תחילתה במועד תחילת הביטוח ואשר במהלכה לא יוענק למבוטח שירות רפואי במסגרת הכיסוי הביטוחי עפ"י הפוליסה.
 
1.12. "מצב רפואי קודם" – מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח, לרבות בשל מחלה או תאונה. לעניין זה – "אובחנו במבוטח" – בדרך של אבחנה רפואית מתועדת, או בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח.

1.13. " סייג בשל מצב רפואי קודם" – סייג כללי בחוזה הביטוח להלן , הפוטר את המבטח מחבותו, או המפחית את חבות המבטח או היקף הכיסוי, בשל מקרה ביטוח אשר גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם, ואשר אירע למבוטח בתקופה בה חל הסייג. 
 
1.14. "מדינת המוצא" –   מדינת ישראל ו/או מדינה בה המבוטח הראשי הינו בעל אזרחות, השונה מאזרחות מדינת היעד.
 
1.15. "מדינת היעד" – מדינה,  בה מתכוון המבוטח, על-פי הצהרתו בהצעת הביטוח, לשהות לתקופה העולה על 90 ימים רצופים או שכבר שוהה בה ,  ואשר בהסתמך על מידע זה הסכים המבטח לקבלו לביטוח זה.
 
1.16. "סף תשלום תגמולי הביטוח" – סכום כספי, כמצוין ברשימת גבולות אחריות המבטח, המהווה חלק או סיכום הוצאות בגין מקרי ביטוח לשנה קלנדרית, ששולמו בפועל על-ידי המבוטח, והמהווה סף, אשר רק מעבר לו, יחל המבטח לשאת בחבותו על-פי פוליסה זו.
 
1.17. " השתתפות עצמית" – סכום כספי או שעור מסכום כספי, שעל המבוטח לשלם בפועל בגין שירות הרפואי ,כפי שנקוב בטבלת פירוט הוצאות המבוטח לשנה קלנדארית, בהתאם למסלול השירות הרפואי הנבחר על – ידי המבוטח, ואשר ינוכה מתגמולי הביטוח, מעל לסף תשלום תגמולי הביטוח, ועד לתקרה הנקובה ברשימת גבולות אחריות המבטח.
 
1.18. "השתתפות עצמית מיוחדת" – סכום הנקוב באלו מפרקי פוליסה זו המשולם ע"י המבוטח בנוסף וללא תלות ו/או קשר להשתתפות העצמית, תקרת הוצאות המבוטח ולסף תשלום תגמולי הביטוח.

 
1.19. "הוצאות רפואיות" – תשלומים בגין שירותים רפואיים שהוגשו למבטח, עקב מקרה ביטוח, בגין שירותים רפואיים נחוצים, נאותים והולמים העולים בקנה אחד עם רמות המחירים הקבועות אצל ספקי שירות-רפואי מקבילים, לגבי אותם השירותים הרפואיים (UCR – Usual Customary & Regular) .
 
1.20. "דמי ביטוח" – פרמיה ותשלומים אחרים שעל בעל הפוליסה ו/או המבוטח לשלם למבטח, לפי תנאי הפוליסה.
 
1.21. "טבלת דמי הביטוח" – טבלה הכוללת את דמי הביטוח המשתנים בהתאם לגיל המבוטח בהם יחויב המבוטח ו/או בעל הפוליסה. הטבלה תתעדכן על ידי המבטח לקראת סופה של כל שנה קלנדרית.
 
1.22. "ניתוח"- פעולה פולשנית-חדירתית החודרת דרך רקמות ומטרתה טיפול במחלה ו/או פגיעה ו/או תיקון פגם או עיוות אצל המבוטח. במסגרת זו יראו כניתוח גם פעולות פולשניות-חודרניות, כולל פעולה המתבצעת באמצעות קרן לייזר, לאבחון או לטיפול, וכן הראית אברים פנימיים בדרך אנדוסקופית, צנתור, אנגיוגרפיה וכן ריסוק אבני כליה או מרה על-ידי גלי קול;

1.23 "ניתוח אלקטיבי"- ניתוח שהצורך בו היה צפוי, ואשר קבלתו של המבוטח לבית החולים לצורך ביצוע הניתוח אינה נעשית באמצעות הפניה מחדר מיון כמקרה דחוף, אלא שהמבוטח הופנה לניתוח על-ידי רופא מומחה ממרפאה (לרבות מרפאת חוץ של בית החולים).
 
1.24. "ניתוח גדול" – ניתוח מוח ו/או עמוד שדרה ו/או לב או ניתוח דומה אחר המחייב אשפוז לתקופה העולה על 96 שעות. לעניין זה אין לראות בניתוח קיסרי המלווה באשפוז מעל 96 שעות כניתוח גדול.
 
1.25. "השתלה" - כריתה כירורגית או הוצאה מגוף המבוטח של ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד, וכל שילוב ביניהם, והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו מגופו של אדם אחר במקומם, או השתלה של מח עצמות מתורם אחר בגוף המבוטח. השתלה תכלול גם השתלת לב מלאכותי, בשלב בו הפרוצדורה הפסיקה להיות מוגדרת כניסיונית בישראל. במקרה בו יושתל לב מלאכותי כפרוצדורה הקודמת להשתלת לב מגופו של אדם אחר, יחשב הדבר כמקרה ביטוח אחד.

 1.26. "שתל" - כל אביזר, איבר טבעי או חלק מאיבר טבעי, או איבר מלאכותי, מפרק מלאכותי או טבעי המושתלים או המורכבים בגופו של המבוטח במהלך ותוך כדי ניתוח המכוסה במסגרת הביטוח (כגון: עדשה, פרק ירך וכו'), למעט תותבת שיניים, שתל דנטלי ושתל במהלך השתלה (כמפורט בסעיף 1.25 לעיל). 

1.27.  "בדיקות רפואיות אבחנתיות" – בדיקות מעבדה (כגון: בדיקות דם, הפרשות, תאים וכדומה), רנטגן, א.ק.ג ,בדיקות הדמיה- אולטרסאונד, טומוגרפיה ממוחשבת, בדיקות תהודה מגנטית (MRI) , מיפוי, PET , וכל בדיקה אחרת הנדרשת על פי אמות מידה רפואיות מקובלות לאבחון מחלתו של המבוטח או לקביעת דרכי הטיפול בה.
 
1.28. "רופא" – בעל רשיון עיסוק ברפואה (MD ) ו/או פזיוטרפיסט , כירופרקט, פסיכולוג או פסיכיאטר , שהוסמך על- ידי השלטונות המוסמכים בישראל או בחו"ל, בהתאמה למדינה בה הוא פועל מעשית במקצוע הרפואה , אך לא DPM ו/או מטפל או אדם העוסק במקצוע הרפואה ואינו עונה על אחד התארים לעיל. 
 
1.29. "רופא מומחה" – רופא בישראל או בחו"ל שהוסמך על-ידי השלטונות במדינה בה הוא פועל במקצועו כמומחה בתחום רפואי מסוים ומחזיק ברשותו מספר רשיון מומחה.
 
1.30. "אשפוז" – שהייה במסגרת רפואית ו/או פסיכיאטרית, לצורך אבחון ו/או לצורך ביצוע ניתוח חירום ו/או אלקטיבי, הכולל שהייה בבית-החולים, בדיקות ותרופות הקשורות למטרת האשפוז.
 
1.31. "בית חולים" – מוסד רפואי בישראל או בחו"ל המוכר על-ידי הרשויות המוסמכות, במדינה בה הוא ממוקם, כבית חולים ציבורי או פרטי.
 
1.32. "מוסד רפואי" – מוסד רפואי בישראל ו/או בחו"ל, לרבות מרפאה, מעבדה, מרכזי – אבחון, בית מרקחת וכדומה.
 
1.33. "שירותים רפואיים" – ניתוח, בדיקות רפואיות,טיפול רפואי, ביקור אצל רופא, אשפוז, אספקת תרופות וכדומה והכל כמפורט בכל אחד מפרקי פוליסה זו.
 
1.34. "ספק שירות שבהסכם" – רופא, בית-חולים, מוסד רפואי, בית מרקחת וכדומה, הקשורים בהסכם עם המבטח ואשר שמם יצוין מעת לעת ברשימה המצויה בידי המבטח, אשר תעודכן ותפורסם על- ידי המבטח מעת לעת.
 
1.35. "ספק שירות שאינו בהסכם" – רופא, בית-חולים, מוסד רפואי וכדומה שאינם קשורים בהסכם עם המבטח.
 
1.36. "רשימת ספקי השירות" – ספר, חוברת, דיסקט, אתר באינטרנט ו/או מדיה מגנטית אחרת הכוללים את שמות כל ספקי השירות.

1.37. "סל תרופות" – סל תרופות אשר יוגדר מעת לעת ע"י המבטח, אשר לא יפחת מסל התרופות שאושר בחוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד – 1994. (להלן: "חוק הבריאות").
 
1.38. "מוקד שירות" – מוקד טלפוני או אתר אינטרנט, מטעם המבטח, שפרטיו מפורטים בכרטיס המבוטח, שמטרתו תאום השירות בין המבוטח וספקי השירות,  אימות זכאות המבוטחים לשירות רפואי, תאום מתן אישור מבטח וכדומה.
 
1.39. "ישראל" – מדינת ישראל ו/או שטחים ביהודה שומרון וחבל עזה בשליטה ישראלית ו/או שטחים כאמור בשליטה פלסטינאית שם יש לישראל  אינטרס.
 
1.40. "חו"ל" – כל מדינה מחוץ לישראל.
 
1.41. "מטבע" – סוג המטבע הנקוב בדף הרשימה ובשאר נספחי הפוליסה .
 
1.42. "הצמדה למטבע" – סכום בשקלים השווה לשער היציג של המטבע כפי שפורסם ע"י בנק ישראל והידוע ביום התשלום.
 
1.43. "שנת ביטוח" – תקופה של 12 חודשים רצופים שתחילתה בתאריך תחילת הביטוח כאמור בדף הרשימה. כל תאריך בפוליסה נקבע על-פי הלוח הגריגוריאני.
 
1.44. "אישור מבטח" – אישור שניתן בכתב על-ידי מנהל מטעם המבטח ו/או דיוויד שילד סוכנות לביטוח חיים
         (2000) בע"מ, לצורך קבלת שירות רפואי ומימונו , אך לא אישור הניתן לביצוע הליכים רפואיים כלשהם בגין מצב חולי של מבוטח.
 
1.45. "תרופת מרשם" – תרופה אשר לא ניתן לרוכשה, אלא באמצעות אישור רפואי מטעם רופא ובמרשם רשמי מטעמו ושאינה ניתנת לרכישה ללא מרשם.

1.46. "אגרת רופא / תרופות / חדר מיון / מרכזי חירום" – Co-Pay  - סכום כספי קבוע , כפי שמופיע בטבלת גבול אחריות המבטח והשתתפויות עצמיות, המשולם בגין כל שרות רפואי ו/או רכישת תרופות, עבור כל ביקור או תרופת מרשם ובגין כל מבוטח בנפרד.

ביטוח זה יהא תקף מהמועד הנקוב בדף הרשימה ובכפוף לתנאים המצטברים הבאים:
 
2.2.1.  תינתן הסכמת המבטח, על תנאיה, חריגיה והסתייגויותיה להצעת הביטוח. למען הסר ספק, אם שולמו למבטח כספים על חשבון דמי הביטוח לפני שניתנה הסכמת המבטח כאמור עפ"י הפוליסה, לא יחשב תשלום זה כהסכמתו של המבטח לעריכת הביטוח עפ"י הפוליסה.
 
2.2.2. המועמד לביטוח מסר למבטח הוראת קבע לבנק, או לחברת כרטיסי אשראי, חתומה על ידו, לתשלום דמי הביטוח ושולם הסכום הראשון בגין דמי הביטוח המגיעים על- פי הנקוב בדף הרשימה.

2.2.3 המבטח ישלח למבוטח את הצהרת הבריאות, כפי שנמסרה על ידו ועודכנה אצל המבטח , תנאי הקבלה לביטוח (חיתום רפואי) , הצהרת המועמדים וטופס אימות נתונים (להלן "הערכה").  המועמד לביטוח יחזיר את כל הנ"ל בתוך 30 ימים מיום קבלת הערכה למבטח , כשהם חתומים ומאושרים על ידי המבוטח או בעל הפוליסה. אי ביצוע פעולה זו עלול שיגרום לביטול ההצעה והפוליסה על ידי המבטח בתום 30 הימים לעיל.
 
2.2.4.  מיום הבדיקה הרפואית או הצהרת הבריאות כפי שנמסרה בטלפון או מיום חתימת המועמד לביטוח על הצהרת בריאות ועד ליום שבו הסכים המבטח להוציא את הפוליסה על שם המבוטח, לא חל שינוי  במצב בריאותו, מצבו הגופני, במקצועו ובעיסוקיו של המועמד לביטוח, שאילו ידע עליהם מראש המבטח היה הדבר משפיע על הסכמתו ו/או על תנאי הסכמתו של המבטח להצעת הביטוח.
 
2.2.5.  צירופו של בן משפחה לפוליסה, אשר שמו לא מפורט בדף הרשימה, מותנית בחתימה על הצהרת בריאות על ידי בעל הפוליסה או המבוטח (לפי העניין) המיוחסת לבן המשפחה הנוסף ובהסכמת המבטח.

2.3.1. הגיל המינימלי להצטרפות לביטוח הוא 15 ימים.
2.3.2. גיל מקסימלי להצטרפות לביטוח הינו  64  שנים.
2.3.3. תקופת הביטוח תהיה מיום הצטרפות המבוטח לביטוח ולכל משך חייו אלא אם צוין אחרת בפוליסה ו/או בדף הרשימה.

2.4.1.  בעל הפוליסה ו/או המבוטח ישלם עבור כל אחד מהמבוטחים בפוליסה, לכל חודש בתקופת הביטוח של כל מבוטח, את דמי הביטוח המגיעים על- פי הנקוב בדף הרשימה כשהם מותאמים לאמור בסעיף 2.5 להלן. דמי הביטוח ישולמו עבור כל מבוטח חדש שיצטרף לפוליסה, ויקבעו במועד הצטרפותו לפוליסה.
 
2.4.2.  דמי הביטוח ישולמו מראש עבור כל חודש, ביום הראשון של החודש או כל פרק זמן אחר המוסכם על המבטח.
 
2.4.3 במקרה של תשלום דמי ביטוח באמצעות הוראת קבע לבנק (שרות שיקים), או באמצעות העברה בנקאית   לזכות חשבון המבטח, ייחשב זיכוי חשבון המבטח במועד הזיכוי בבנק כתשלום דמי הביטוח באותו מועד.

2.4.4.  דמי ביטוח ששולמו באיחור יחויבו בריבית כפי שתהא נהוגה בחברה באותה עת, בכפוף לחוק פסיקת ריבית והצמדה (התשכ"א) 1961.              
 
2.4.5.    דמי הביטוח, תגמולי הביטוח וסכומי גבולות אחריות המבטח הקבועים בפוליסה, נספחיה ודף הרשימה יהיו נקובים  בהתאם למטבע ו/או צמודים למטבע המצויין בדף הרשימה (כאמור בסעיף 1.41 ו 1.42).

2.6.1. שיפוי המבוטח עפ"י פוליסה זו מותנה במתן הודעה מוקדמת מטעם המבוטח למוקד השירות מוקדם ככל הניתן טרם מועד קרות מקרה הביטוח או לאחריו:

2.6.1.1.  הריון לידה – תינתן הודעה למבטח במהלך שלושת החודשים הראשונים להריון.
2.6.1.2. אשפוז – תינתן הודעה למבטח מינימום 72 שעות לפני האשפוז בפועל ומקסימום 48 שעות לאחר  אשפוז הנובע ממצב חירום. 
2.6.1.3. כל ניתוח ו/או הליכים ניתוחיים.
2.6.1.4. כל טיפול רפואי בבית-חולים.
2.6.1.5 .שרותי סיעוד.
2.6.1.6. ההליכים הרפואיים המפורטים להלן:
Abdominoplasty,Arthroscopic Surgery,Blepharoplaty,Bunionectomy, Carpel Tunnel Release, Endoscopic Sinus Surgery, Epidural Blocks and Injections, Hemorrhoidectomy, Hysterectomy,Manipulation under Anrsthesia, Nasal Surgery,Otoplasty, Removal of Impacted Wisdom Teeth in a Short Procedure Unit setting, Scar Revision, Strabisuis Surgery (over age 19), Temporomandibular Surgery (TMJ), Tonsillectomy and/or Adenoidectomy, Varicose Vein Surgery,Pet Scans.
2.6.1.7. אשפוז בהוספיס.
 2.6.1.8. השתלות.
 2.6.1.9 איחוד משפחות. 
2.6.2. המבטח יהיה זכאי להפחתת תגמולי הביטוח עד לשיעור של 50% בגין הוצאות עודפות שהוצאו על ידי המבטח בפועל, עקב אי מתן הודעה מוקדמת על- ידי המבוטח בו נדרשה הודעה מוקדמת.

2.6.3. לשם קבלת אישור המבטח מראש, יודיע המבוטח למוקד השירות בדבר הצורך בקבלת השירות הרפואי, מוקדם ככל האפשר ובכל מקרה לא פחות מ - 72 שעות לפני המועד הקבוע לקבלת השירות הרפואי, כמפורט בכל אחד מפרקי הפוליסה, בהתאמה.
 
2.6.4. הוראות סעיף זה לא יחולו לגבי ביצוע שירות רפואי דחוף אשר לגביו מחוייב המבוטח במתן הודעה למבטח תוך 48 שעות מביצועו.
 
2.6.5. למען הסר ספק, אין לראות בהכוונה הניתנת על- ידי מוקד השירות בישראל ו/או בארה"ב ו/או בכל מקום אחר בעולם משום התחייבות לכיסוי השירות הרפואי ו/או המלצה למתן שירות רפואי כאמור. מתן הודעה מוקדמת בגין מקרה הביטוח אינו מבטיח את תשלום ההוצאות הכרוכות בשירות הרפואי, וכיסוייו כפוף לתנאי הפוליסה, הוראותיה וחריגיה.

2.7.1. כל מבוטח, הזכאי לשירות רפואי במסגרת פוליסה זו, יקבל כרטיס מבוטח הכולל את שם המבוטח ופרטיו האישיים.
 
2.7.2. המבוטח יידרש להציג את כרטיס המבוטח בנוסף לתעודה הנושאת את תמונת המבוטח והמאפשרת את זיהויו, בפני כל ספק שירות.

2.7.3. קיום הוראה זו יהיה תנאי מוקדם לקבלת שירות רפואי ולחובת המבטח לתשלום תגמולי ביטוח על פי הפוליסה. למען הסר ספק, מובהר כי כרטיס המבוטח, המעיד על זכאות לשרות רפואי לאוחז בו, אינו מעיד בהכרח על קיומה של  פוליסה ברת-תוקף למבוטח.

קבלת השירותים הרפואיים כמפורט בכל אחד מפרקי הפוליסה תתבצע כמפורט להלן:
 
2.8.1. המבטח ישפה את המבוטח עבור הוצאות לשירותים רפואיים שניתנו למבוטח בפועל בגין קבלת שירות רפואי ו/או עבור הוצאות רפואיות שהוגשו לתשלום על ידי נותן השירות , והכל בכפוף לכל תנאי הפוליסה , הוראותיה וחריגיה.
 
2.8.2. בקרות אירוע, במסגרתו נדרש המבוטח לשירות רפואי ובכפוף להוראות הפוליסה, עומדים לבחירת המבוטח שני מסלולים לקבלת שרות רפואי כמפורט להלן:
 
2.8.2.1. קבלת שירות רפואי באמצעות ספק שירות שבהסכם
 
2.8.2.1.1.  המבוטח יפנה לקבלת שרות רפואי אצל ספק שרות אשר שמו מצוין ברשימת ספקי השירות שבהסכם. במסלול לקבלת שירות כאמור יחול סף תשלום תגמולי הביטוח, כמפורט בטבלת השתתפויות עצמיות ואגרות לשנה קלנדרית כאמור במסלול זה. המבטח ישלם תגמולי הביטוח רק מעבר לסכום ששולם בפועל ע"י המבוטח על חשבון סף תשלום תגמולי הביטוח.

2.8.2.1.2 תשלומי המבטח לספק השירות שבהסכם יבוצעו על פי ההסדרים שיקבעו בינם לבין המבטח.

2.8.2.1.3.  סך תשלומי  ההשתתפות העצמית של המבוטח עבור עצמו ו/או עבור בני משפחתו הכלולים בפוליסה, בהתאמה למצבו המשפחתי, כפופים לתקרת השתתפות עצמית ולתקרת הוצאות המבוטח לכל שנה קלנדרית, כמצויין בטבלת השתתפויות עצמיות ואגרות שבפוליסה זו . מובהר בזאת כי תשלום תגמולי הביטוח על ידי המבטח הינו עד לתקרת ה UCR .
 
2.8.2.2.  קבלת שירות רפואי באמצעות ספק שירות שאינו בהסכם
 
2.8.2.2.1.  המבוטח רשאי על פי שיקול דעתו לפנות לקבלת שירות רפואי לספקי שירות שאינם בהסכם, למעט באילו מפרקי פוליסה זאת אשר לגביהם חלה חובה לקבלת שירות באמצעות ספק שירות שבהסכם.
 
2.8.2.2.2.  במסלול זה יחול סף תשלום תגמולי הביטוח כמפורט בטבלת השתתפויות עצמיות ואגרות לשנה קלנדרית במסלול זה. המבטח ישלם תגמולי הביטוח רק מעבר לסכום שישולם בפועל ע"י המבוטח ע"ח סף תגמולי הביטוח והשתתפויות עצמיות.

2.8.2.2.3. במסלול זה המבוטח ישא בתשלומי השתתפות עצמית כמפורט בטבלת השתתפויות עצמיות ואגרות לשנה קלנדרית. סך תשלומי  ההשתתפות העצמית של המבוטח עבור עצמו ו/או עבור בני משפחתו הכלולים בפוליסה, בהתאמה למצבו המשפחתי, כפופים לתקרת השתתפות עצמית ולתקרת הוצאות המבוטח לכל שנה קלנדרית, כמצויין בטבלת השתתפויות עצמיות ואגרות שבפוליסה זו . מובהר בזאת כי תשלום תגמולי הביטוח על ידי המבטח הינו עד לתקרת ה UCR . 
 
2.8.2.3 למען הסר ספק מובהר, כי קיום הוראות סעיף 2.8.2.2 על כל סעיפיו הינו בתוקף, למעט במקרים הבאים:
2.8.2.3.1-  במקרים בהם אין ספק שירות  בהסכם, המוגדר כמרפאה (רופא יחיד או קבוצת רופאים –פרק 7 -תנאים מיוחדים , תת פרק 1 ,בפוליסה זו) במרחק נסיעה של 25 ק"מ ממקום הימצאו של המבוטח.
2.8.2.3.2- במקרים בהם אין ספק שירות  בהסכם, שאינו מרפאה (בית חולים , מעבדה, מרכזי רפואה, מכוני צילום והדמיה וכיו"ב – פרק 7 -תנאים מיוחדים –  תתי פרקים 2 , 3 ,4 5 בפוליסה זו) במרחק נסיעה של 75 ק"מ ממקום המצאו של המבוטח.
במקרים לעיל קיום הוראות סעיף 2.8.2.1 על כל סעיפיו בתוקף.

2.8.3. המבוטח ימסור למוקד השירות את המידע המתייחס לתביעתו, לרבות אבחנת הרופא המטפל ואת המסמכים הרפואיים הדרושים למבטח לברור התביעה. המבוטח ימסור למבטח את המידע דלעיל, בשלב קבלת האישור המוקדם או לאחר קבלת השירות הרפואי, בהתאמה לסוג השירות כמפורט בכל אחד מפרקי הפוליסה.
 
2.8.4. תנאי לתשלום תגמולי ביטוח הינו מילוי כל הפרטים בטפסי אישור מוקדם וטפסי תביעה כאמור לעיל, לשביעות רצון המבטח ומסירת פרטים נוספים, הכל לפי דרישת המבטח ובכפוף לתנאי הפוליסה.
 
2.8.5. המבטח ישלם את תגמולי הביטוח כאמור כאשר יהיה בידי המבטח כל המידע והמסמכים הדרושים על ידו לבירור התביעה והכל מעל סף תגמולי הביטוח, בניכוי השתתפות עצמית והשתתפות עצמית מיוחדת ובכפוף לתנאי הפוליסה, חריגיה וסייגיה.
 
2.8.6.   במידת הצורך ובכפוף למתן הודעה מוקדמת ותאום מראש עם מוקד השירות, ישלם המבטח את הוצאות הטיפול הרפואי ישירות לספק השירות, שנבחר על ידי המבוטח, מעל הסכום בו על המבוטח לשאת, בהתאם לאמור בטבלת גבול אחריות המבטח ,השתתפויות עצמיות ואגרות לשנה קלנדרית.
 
2.8.7. למען הסר ספק מובהר, כי הסכומים המשולמים על- ידי מבוטח ונצברים לענין סף תגמולי הביטוח והשתתפות עצמית בשנה קלנדרית ייוחסו אך ורק לאותה שנה קלנדרית.

2.20.1.  המבטח יהא רשאי לשנות את תנאיה של הפוליסה אם יחקק בעתיד חוק אשר ימנע ממנו במישרין או בעקיפין, באופן מלא או חלקי, לשפות מבוטח על- פי או כאמור בפוליסה, וזאת בהודעה מוקדמת של 45 יום.
 
2.20.2. המבטח יהא רשאי לבטל פוליסה זו אם במהלך תקופת הביטוח ישהה המבוטח בארץ המוצא לתקופה העולה על 90 יום, אלא אם קיבל אישור לשהות ממושכת יותר, מראש ובכתב, מטעם המבטח.
2.20.3. המבטח יהא רשאי לבטל פוליסה זו אם יהפוך המבוטח לאזרח מדינת היעד. המבוטח יודיע למבטח על שינוי אזרחותו, מיידית עם קבלת אזרחות היעד.

2.20.4.  לא שולמו דמי הביטוח או חלקם במועד, ולא שולמו תוך 15 ימים לאחר שהמבטח דרש מן המבוטח או בעל הפוליסה בכתב לשלמם, רשאי המבטח להודיע לבעל הפוליסה ו/או למבוטח בכתב כי הפוליסה תתבטל כעבור 21 ימים נוספים אם הסכום שבפיגור לא יסולק לפני כן.
אין באמור לעיל כדי לגרוע מזכותו של המבטח לבטל את הפוליסה לפי הוראות הפוליסה ו/או לפי הוראות כל דין.

2.20.5 המבטח רשאי לקזז חובות המבוטח מתוך תשלומי תגמולי הביטוח להם זכאי המבוטח.

2.20.6 המבטח רשאי לבטל פוליסה זו מתוקף חוק חוזה ביטוח ובגין הפרה של חובת הגילוי (פרק 4 להלן).
 
2.20.7   מבוטח יהא רשאי לבטל את הפוליסה בהודעה שתימסר למבטח 30 ימים לפני מועד הביטול.  במקרה  כזה המבטח לא יהא חייב בתגמולי ביטוח או בכל אחריות תחת הפוליסה מיום ביטולה.

2.21.1. הודעה של המבטח לבעל הפוליסה ו/או למבוטח ו/או למוטב, ו/או למורשה לקבלת הודעות ומסמכים לרבות כתבי בי- דין לפי העניין, תינתן לפי מענם האחרון שנמסר בכתב למבטח. המבוטח ו/או בעל הפוליסה מתחייבים להודיע למבטח באמצעות מוקד השירות בדבר כל שינוי בכתובתו ולא תישמע מפיו הטענה כי הודעה כלשהי לא הגיעה אליו אם נשלחה לפי הכתובת האחרונה שמסר למבטח.
 
2.21.2. למען הסר ספק, כל הודעה מאת המבטח לבעל הפוליסה ו/או למבוטח, ו/או למוטב לרבות מסמכים בכתב מכל סוג ומין כולל כתבי בי- דין, אשר נמסרה לידי מורשה לקבלת הודעות ומסמכים שמונה ע"י המבוטח, תחשב כאילו נמסרה לידי בעל הפוליסה ו/או המבוטח ו/או המוטב לכל דבר ועניין.

2.21.3. כל שינוי בפוליסה, אם יתבקש, יכנס לתוקפו רק לאחר שנכלל על- ידי המבטח בפוליסה ו/או בנספח עדכון לפוליסה שהוצא על ידי המבטח.

4.1.1.  פוליסה זו נעשתה על יסוד הצעת הביטוח, ההודעות וההצהרות שנמסרו בכתב ו/או בטלפון למבטח על- ידי בעל הפוליסה ו/או המבוטח, והן מהוות חלק בלתי נפרד ומהותי מהפוליסה. נכונות ושלמות הידיעות, התשובות, ההודעות וההצהרות הנ"ל הינה מהותית לתוקפה של הפוליסה.
 
4.1.2.  ניתנות על- ידי המבוטח ו/או בעל הפוליסה תשובות שאינן מלאות וכנות לשאלות בעניינים מהותיים עליהן נתבקש להשיב, או שלא הובאו לידיעת המבטח עובדות שהיה בהן להשפיע על המבטח לקבל את המבוטח לביטוח או לקבלו בתנאים המפורטים בפוליסה יחולו ההוראות הבאות:
 
4.1.2.1.  נודע הדבר למבטח בטרם קרה מקרה הביטוח, יהא המבטח רשאי לבטל את הפוליסה בהודעה בכתב לבעל הפוליסה ו/או למבוטח אשר יהא זכאי להחזר דמי הביטוח ששולמו לאחר הביטול, בניכוי הוצאות המבטח, זולת אם פעל המבוטח בכוונת מרמה. 
 
4.1.3.  קרה מקרה הביטוח לפני שנתבטל הביטוח מכוח סעיף זה, אין המבטח חייב אלא בתגמולי ביטוח מופחתים בשיעור יחסי שהוא כיחס שבין דמי הביטוח שהיו משתלמים כמקובל אצלו לפי המצב לאמיתו לבין דמי הביטוח המוסכמים. למרות האמור לעיל המבטח יהיה פטור מכל מחויבות בכל אחד מהמקרים הבאים:
א. התשובה ניתנה בכוונת מרמה.
ב. מבטח סביר לא היה מתקשר בביטוח כזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידע את המצב לאמיתו. במקרה כזה זכאי בעל הפוליסה להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר קרות מקרה הביטוח, בניכוי הוצאות המבטח.

4.1.4. בנוסף לאמור בסעיף 4.1.3 לעיל ובמקרים הנקובים בסעיפים א' ו -ב' לעיל, רשאי המבטח לתבוע מהמבוטח השבת כל תגמולי הביטוח ששילם המבטח בגין מקרי ביטוח בתקופה מתאריך תחילת הביטוח ועד מועד ביטול הפוליסה.

4.2.1 מקרה הביטוח: ביצוע כל אחד מהשירותים הרפואיים המכוסים תחת הפוליסה בקשר עם מצבים רפואיים,  העונים להגדרת מצב רפואי קודם (פרק הגדרות 1.12 ) .

4.2.2 סייג בשל מצב רפואי קודם לעניין מבוטח שגילו בתאריך תחילת הביטוח הוא:
א. פחות מ 65 שנים – יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על שנה אחת מתאריך תחילת הביטוח.
ב. 65 שנים ויותר  -  יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על חצי שנה מתאריך תחילת הביטוח.

4.2.3 . נשאל המבוטח בעת קבלתו לביטוח , במעמד הצהרת הבריאות על מצב בריאות מסוים הכלול בהגדרה מצב רפואי קודם כמוגדר לעיל, יגלה המבוטח בהצהרת הבריאות את אשר נשאל. נשאל המבוטח על מצב רפואי קודם ולא גילה למבטח על מצבו, יחולו על הביטוח כללי הגילוי שעל פי הוראות הדין.

4.2.4 .  הודיע המבוטח למבטח על מצב רפואי מסוים, יהיה המבטח רשאי לסייג חבותו ו/או היקף הכיסוי בשל מצב    רפואי מסוים, וסייג זה יהיה תקף לתקופה שתירשם ב"דף הרשימה" לצד אותו מצב רפואי מסוים.
 
4.2.5 .   הודיע המבוטח על מצב רפואי מסוים והמבטח לא סייג במפורש את המצב הרפואי המסוים ב"דף הרשימה" , יהיה הביטוח בתוקף בלא סייגים או מגבלות מכל מין וסוג שהוא לעניין מצב רפואי קודם.

5.1.1. המבטח אינו אחראי לכל נזק שייגרם למבוטח ו/או לצד ג' עקב בחירתו של המבוטח ו/או הפנייתו על- ידי המבטח לרופא, לרופא המשפחה, לרופא מקצועי, לרופא מנתח, לרופא מרדים, לבית-החולים או לכל ספק שירות שבהסכם או שאינו בהסכם ו/או עקב מעשה או מחדל של האמורים, עצה, טיפול, ניתוח, תרופה או פעולה אחרת שנעשתה על ידיהם לרבות בגין אי ביצוע ניתוח ו/או טיפול רפואי במועד שנקבע לכך מכל סיבה שהיא. מובהר כי ספקי השירות אינם נחשבים כשלוחיו של המבטח או עובדיו.
 
5.1.2. המבטח לא יהיה אחראי ולא ישלם תגמולי ביטוח על- פי הפוליסה בגין מקרה ביטוח הקשור במישרין ו/או בעקיפין ו/או הנובע מ:
 

5.1.2.1. מלחמה, פלישה, פעולות חבלניות וכל פעולת אויב זר, מעשי איבה או פעולות מסוג פעולת מלחמה (בין אם הוכרזה ובין אם לא הוכרזה) מלחמת אזרחים, וכן פעולות טרור המבוצעות על- יד אנשים הפועלים מטעם או בקשר עם ארגון כלשהו. לצורך סווג זה טרור משמעו השימוש באלימות לצרכים פוליטיים ו/או דתיים, לרבות השימוש באלימות שמטרתו היא להפחיד את הציבור או חלק ממנו. מרד, התקוממות צבאית או עממית, מרי, מרידה, מהפיכה, שלטון צבאי או שלטון שתפסוהו באורח בלתי חוקי, משטר צבאי או מצב של מצור או מאורעות, גורמים כלשהם המביאים לידי הכרזה או קיום של משטר צבאי או מצב של מצור, החרמה.
5.1.2.2.  התאונות המפורטות להלן, אם המבוטח יהיה חייב ברכישת כיסוי ביטוחי למקרים המפורטים להלן על פי דין מדינת היעד ו/או המדינה בה התרחשה התאונה ו/או אם היה חייב בקבלת כיסוי או ברכישתו ע"פ דין במדינת היעד ו/או אם המבוטח יהיה זכאי לפיצוי ו/או לטיפול רפואי בגין תאונות אלו מגורם ממשלתי ו/או אחר במדינה בה התרחשה התאונה:
 5.1.2.3.  תאונת דרכים כמשמעה בחוק פיצוי נפגעי תאונות דרכים תשל"ה –1975, או כל חוק אחר שיבוא במקומו.
5.1.2.4.  תאונת עבודה כמשמעה בחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) התשנ"ה – 1995, או כל חוק אחר שיבוא במקומו.
5.1.2.5. פעולות איבה כמשמען בחוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה התש"ל- 1970, או כל חוק אחר שיבוא במקומו.
5.1.2.6. מחלה שהוזכרה במסגרת חוק נכיי רדיפות הנאצים תשי"ז – 1957.
5.1.2.7 תאונה במהלך שרותו הצבאי של המבוטח, לרבות שירות מילואים.

5.1.3.  טיפול באלכוהוליזם ו/או התמכרות לסמים ו/או שימוש לרעה בחומרים שאינם סמים.
5.1.4.  נסיון התאבדות ו/או פציעה עצמית מכוונת, בין שהמבוטח היה שפוי בדעתו ובין אם לאו.
5.1.5. חשיפה כלשהי לקרינה מיננת, זיהום רדיואקטיבי, תהליכים גרעיניים, חומר גרעיני מלחמתי או פסולת גרעינית כלשהי או לחומר כימי כלשהו.
5.1.6.  הפלה מלאכותית ותוצאותיה שבוצעה מסיבות נפשיות ו/או סוציאליות ו/או חברתיות ו/או כלכליות ו/או תכנון משפחה.
5.1.7.  תאונה ו/או פציעה ו/או חבלה  שנגרמה כתוצאה מפעילות ספורטיבית או אמנותית או תחרותית שבגינה ניתנה למבוטח תמורה כלשהי .
5.1.8.  מבלי לפגוע בכלליות האמור בסעיפים 5.1.2.1 ו 5.1.2.2 , תאונה ו/או פציעה ו/או חבלה  כתוצאה מצניחה, רחיפה, צלילה, דאיה,שימוש בגלשני רוח או גלשני גלים,  מרוצים למיניהם ,רכיבה ושימוש באופנועי שטח (ללא רישוי ו/או שלא על דרך סלולה), רכיבה ושימוש בטרקטורונים, שימוש ונהיגה בכלי רכב בבניה עצמית (כדוגמת "באגי"),טיפוס הרים ומצוקים, סנאפלינג, אומגה, ראפטינג, באנג'י,  סקי שהתבצע מחוץ לאתרים ומסלולים מורשים ומסומנים וכל ספורט אתגרי שהעוסק בו מסכן את עצמו בצורה מהותית.
5.1.9.  תאונת ים, רכב או אויר בהן חלות הוצאות השירות הרפואי על חשבון הפוגע ו/או מבטח אחר.
5.1.10.  חיובים הנגרמים כתוצאה או מתרחשים במהלך הפרת הדין על- ידי המבוטח.
5.1.11.  כל פגיעה גופנית ו/או נפשית שנגרמה עקב נטילת סיכון בלתי סביר על- ידי המבוטח.

המבטח לא ישלם תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח הקשור במישרין ו/או בעקיפין ו/או הנובע מ:
 
5.2.1. טיפולים שאינם מוכרים על-ידי מדע הרפואה ו/או  טיפולים רפואיים ו/או בדיקות המבוססים על טכנולוגיות רפואיות שאינן מאושרות על- ידי הרשויות המוסמכות במדינת היעד, או נמצאות בתהליכי ניסוי, חקירה ובדיקה, אך לא הוכנסו לשימוש שוטף בתאריך קרות מקרה הביטוח.
5.2.2   טיפול הנדרש למקרה ביטוח  שאירע לפני או אחרי תקופת הביטוח.
5.2.3. טיפול בפגיעה או במחלה שלא נדרשו לתשלום תוך 36 חודשים ממועד היווצרותם.
5.2.4. טיפול שלא הוסדר על ידי רופא. 
5.2.5. טיפול שבוצע על ידי אדם שאינו נמנה על הסגל הרפואי בבית חולים ו/ או מרפאה.
5.2.6. ריפוי, טיפול, שירותים או אספקה רפואית שאינם נחוצים מבחינה רפואית.
5.2.7. טיפול במבוטח ללא תשלום.
5.2.8. התייעצות טלפונית או אי הגעה לפגישה מתוכננת.
5.2.9. אבחון ו טיפול בהתמכרות לסמים מסוכנים , אלכוהול, עישון וחומרים ממכרים.
5.2.10. טיפולי רפואה אלטרנטיבית, הוליסטית,  למעט כירופרקטיקה/פזיוטרפיה שנדרשה על- ידי רופא      ומבוצעת ע"י מורשה בתחום הרפואי.
5.2.11. שירות רפואי המבוצע או ניתן על- ידי קרוב משפחה של המבוטח, למעט באישור המבטח מראש ובכתב.
5.2.12.בדיקות ראייה,  אבחון קוצר ראייה, אימוני עיניים וראייה, ניתוח לייזר לתיקון קוצר ראייה או כל טיפול רפואי האחר שמטרתו תיקון קוצר ראייה , התאמת משקפיים או עדשות מגע. השתברות עין, טיפול ראייה, או עבור כל בדיקה או התאמה הקשורה בעזרים אלה. ניתוח עיניים, כמו חיתוך קרנית רדיאלי, כאשר המטרה העיקרית היא תיקון קוצר ראייה, ריחוק ראייה או אסטיגמטיזם.
5.2.13  בדיקות שמיעה, עזרי שמיעה, שתלי שמיעה,ואביזרים רפואיים אחרים הנועדו לשיפור השמיעה. 
5.2.14. שירות רפואי ו/או סיעודי הניתן על- ידי אדם שגר בדרך- כלל בבית המבוטח, למעט באשור המבטח, מראש ובכתב.
5.2.15. הטיפולים הרפואיים ואביזרים רפואיים המפורטים להלן: נעלים אורתופדיות, עזרים אורתופדיים שנרשמו על- ידי רופא שאמורים להיות מחוברים או ממוקמים בתוך נעליים (כגון מדרסים, הגבהת עקב), טיפול ברגליים ובכפות רגליים חלשות, מעוותות, שטוחות (פלטפוטס), בלתי יציבות או בלתי מאוזנות, שינויים ניווניים של כפות הרגליים,  מתטרסלגיה או תפיחה בבוהן, טיפול ביבלות, יבלות עור או ציפורני בהונות, טיפול בזיהום פטרייתי של כפות הרגליים ("אקזמה") , גדילה של עצם מתחת לצפורני בהונות  וטיפול בדליות של הורידים (ורידים מורחבים ברגליים/ידיים).
למען הסר ספק מובהר בזאת כי לא יהיה כיסוי לכל שירות ו/או אבחון ו/או ייעוץ ו/או טיפול הניתן על ידי מטפל שאינו רופא (כדוגמת DPM).
5.2.16. טיפול וריפוי בנשירת שיער, כולל פיאות, השתלות שיער ו/או תרופות המבטיחות צמיחת שיער, בין אם נרשמו על- ידי רופא בין אם לא, למעט עקב טיפול רפואי הגורם לנשירת שיער (כדוגמת כימותרפיה) שבגינו ניתן כיסוי למבוטח במסגרת פוליסה זו.
5.2.17. אבחון וטיפול בהפרעות שינה, לרבות טיפול רפואי למניעת הפרעות שינה ,ציוד רפואי לטיפול בהפרעות שינה ובדיקות במעבדות שינה, בין אם נדרשות לאבחון מחלות ובין אם לאבחון הפרעות שינה.
5.2.18. תוכניות התעמלות, בין אם נרשמו או הומלצו על- ידי רופא בין אם לאו.
5.2.19. חיובים בגין נסיעות או הלנה , למעט הוצאות הובלה על-ידי אמבולנס מקומי המסתיימת באשפוז, פינוי חירום והטבות הניתנות במסגרת השתלות.
5.2.20. ניתוחים או טיפולים אשר נעשים למטרות מחקר, ניסוי וחקירה.
5.2.21. התאמת משקל או טיפול בהשמנה ו/או בניתוח לטיפול בהשמנה, כולל קשירת שיניים וכל צורת ניתוח קיצור קיבה ו/או מעקפי מעיים.
5.2.22. התאמת צורת הגוף במטרה לשפר את רווחתו הפסיכולוגית, הנפשית או הרגשית של האדם כדוגמת ניתוח שינוי מין.
5.2.23. טיפול או ניתוח מסיבות קוסמטיות או אסתטיות כדוגמת ניתוח אף , הגדלת/הקטנת חזה, הסרת צלקות.
5.2.24. כל תרופה או טיפול המעודדים או מונעים הריון, לרבות הפלה מסיבות סוציו-אקונומיות,שימוש בגלולות למניעת הריון,   הפריה מלאכותית, טיפולי פוריות ו/או אין אונות עיקור או הפיכת עיקור.
כל תרופה, טיפול או פרוצדורה בין אם הם מגבירים, משפרים או מתקנים אין אונות או תפקוד מיני לקוי.
5.2.25. טיפולי שיניים וחניכיים, לרבות מחלות שמקורן בהפרעות של החניכיים והשיניים.
5.2.26. טיפול במפרק הלסתי רקתי.
5.2.27. ניתוח ברית מילה, למעט מסיבות רפואיות .
5.2.28 השגחה או טיפול בילודים לאחר 31 הימים הראשונים ללידתם.
5.2.29. התקנים מלאכותיים או מכניים המיועדים להחליף זמנית או באופן קבוע.
5.2.30 הוצאות החזקה בחיים של תורם לתהליך השתלה, בין אם תהליך ההשתלה מכוסה ובין אם לאו.
5.2.31 כל טיפול, אבחון וייעוץ הקשור במחלות ויראליות של איברי המין ומחלות הנגרמות כתוצאה ממגע מיני.
5.2.32 בדיקות לגילוי וירוס HIV, ו/או לגילוי מחלות הקשורות באיידס.
5.2.33 טיפול במבוטח בגין החמרה במצב רפואי, שמלכתחילה היה מכוסה תחת פוליסה זו, אשר בגינו נדרש המבוטח לפעול על פי הוראת רופאיו, ולא ציית להוראות רופאיו, כדוגמת אי נטילת תרופות הכרחיות, בדיקות מעקב וטיפול מונע.
5.2.34 תשלום הנדרש עבור משלוח בדיקות ו/או דגימות למעבדה או מהמעבדה לרופא המטפל או בבית החולים.
5.2.35 תשלום עבור שירותים מחוץ לשעות הקבלה.
5.2.36 חיסונים וטיפולים הניתנים שלא לצורך רפואי ו/או למטרות הגירה.
5.2.37 קבלת שירות רפואי בבית המבוטח או מחוץ למוסד הרפואי (למעט שירות חירום או סיעודי) ללא אישור מראש ובכתב של המבטח.