נוהל הגשת ערעור על דחיית תביעה / בקשה לאישור פרוצדורה רפואית

לקוח/ה יקר/ה

עם כל רצוננו הטוב, חילוקי דעות הנם תופעה אפשרית, גם אצלנו.
במקרים מסוימים, מומחי החברה עשויים לדחות תביעה מוגשת בידי המבוטח, וזאת לאחר בחינה מדוקדקת של המקרה, לאור חוזה הביטוח הקיים בין שני הצדדים.
עם זאת, אמנת השירות מחייבת אותנו לדון בערעור בשלוש ערכאות, ולערב גם גורמים חיצוניים ובלתי תלויים.
עומדות לרשותך מספר דרכים להגשת הערעור, באופן אישי או באמצעות הרופא המטפל בך. זאת, על פי הסדר המפורט להלן: 

א. ערעור בגין דחיית תביעה/בקשה לאישור ביצוע פרוצדורה רפואית:
     עם קבלת הודעת הדחייה ממחלקת התביעות, עומדת לך הזכות להגיש ערעור על כך למנהל הרפואי בחברתנו, אשר לא דן במקרה זה לפני כן
     ולא היה שותף פעיל בתהליך. המנהל הרפואי יבחן את כל החומר שיעמוד לרשותו, וישיבך בהתאם.

     1. תביעה: במידה ומדובר בערעור בגין דחיית תביעה, אנו נעשה את מירב המאמצים להשיבך במהרה, ולא יאוחר מ-30 יום ממועד קבלת
         הערעור במשרדנו.
     2. אישור מראש: אם מדובר בערעור על דחית אישור מראש של פרוצדורה רפואית, תקבל תשובתנו בתוך 15 יום מהמועד בו היו בידינו כל
         המסמכים הרפואיים הרלוונטיים.

        במקרים דחופים בהם נדרש אישור מראש, זכותך לבקש דיון מהיר בערעור, באופן ישיר או באמצעות הרופא המטפל. המנהל הרפואי יצור קשר
        עם רופאיך, במידת הצורך, ואנו נגיב לבקשתך בתוך 2 ימי עבודה מיום קבלת האינפורמציה ולכל היותר עד 72 שעות עבודה.

 ב. ערעור בגין דחיית תביעה/בקשה לאישור מראש על פרוצדורה שהוגדרה "ניסיונית / מחקרית".
      קיימים מקרים בהם מחלקת התביעות דוחה תביעה או אישור מראש לפרוצדורה בגלל היותה ניסיונית/מחקרית או שלא הוכרה כצורך רפואי.
      במקרים אלה, ניתן להגיש ערעור עם קבלת הודעת הדחייה מחברתנו.
      הערעור יועבר לרופא מומחה חיצוני, עם כל החומר הרלוונטי, והחלטתו תישלח אליך עם סיום הבדיקה, ולא יאוחר מ-30 יום ממועד קבלת
      החומר הרלוונטי בחברתנו.

 ג. הגשת ערעור לועדת חריגים ולנציב פניות הציבור:
     • בכל המקרים בהם תמצא שהחלטותינו לערעור הראשוני אינן מספקות, עומדת לך הזכות להגיש ערעור שני עם קבלת התשובה על הערעור
       הראשון. ערעור זה יועבר לוועדת החריגים של חברתנו, המורכבת מאנשי מקצוע ורופאים שלא היו מעורבים בהליך הדחייה הראשוני או המשני.
       הועדה תדון בבקשתך ותשובתה תישלח אליך בתוך 30 יום ממועד קבלת כל החומר הרלוונטי.
     • אם בכל זאת אינך מסכים עם החלטותינו לאחר 2 השלבים שצוינו לעיל, עומדת לרשותך הזכות להגיש בקשה לעיונו של נציב פניות הציבור,
       שיקיים בדיקה עצמאית ואובייקטיבית, והחלטתו תישלח אליך בתוך 45 יום ממועד הגשת הבקשה וקבלת כל המידע / מסמכים הנדרשים.

   * על מנת לאפשר בדיקה מהירה ומדויקת יותר, חשוב שהבקשות והחומר בנלווה, יגיעו אלינו כאשר הם מודפסים או כתובים בכתב ברור וקריא.

     בברכה
     מחלקת שירות לקוחות
     בכל שאלה והבהרה תוכל/י לפנות למוקד שירות לקוחות בדוא"ל באמצעות מילוי שאילתא או פנה/י לרשימת מספרי חינם מכל העולם.