ארגונים המוציאים עובדים ל Relocation בארה"ב מקדישים תשומת לב רבה להכנה המוקדמת ולאוריינטציה טרם יציאתם לחו"ל. אחד הנושאים שזוכים להתייחסות הוא ההכרה עם עולם המושגים החדש בו יהיה עליהם לפעול במהלך תקופת עבודתם בארה"ב.
בתחום הביטוח הרפואי מתקיימת בארה"ב מציאות שונה לגמרי מזו המוכרת לנו בארץ. שירותי הרפואה בארה"ב ניתנים רובם ככולם באמצעות ספקי שירות פרטיים. בהיעדר חוק בריאות ממלכתי, אנו מוצאים עשרות מיליוני אמריקאים החיים ללא כל צורה של כיסוי רפואי. ( לדוגמא : 12 מיליון בקליפורניה, 6 מיליון בניו-יורק, כ 5 מיליון בפלורידה וכו').
רוב האמריקאים העובדים כשכירים מכוסים בביטוח רפואי קבוצתי שניתן להם ע"י מעבידם. החשיבות של היקף הכיסוי הרפואי שהמעסיק מעניק לעובדיו הינה במידה שווה לגובה השכר ובמידה העולה אפילו על סוג ההסדר הפנסיוני.
נושא נוסף שמהווה שוני מהותי בין המציאות הישראלית והאמריקאית הוא הכיסוי הביטוחי לנזקי גוף במקרה של תאונת דרכים. בארץ אנו מכירים את ביטוח ה"חובה" לרכב המעניק כיסוי מלא ומקיף לפגיעות גוף במקרה של תאונת דרכים, לכל המעורבים בתאונה. בארה"ב לעומת זאת, ביטוח ה"חובה", במידה וקיים (לא בכל המדינות), מוגבל לאלפי דולרים בודדים ומיועד לפגיעה בצד ג' בלבד, כלומר לא כולל את הנהג הפוגע. במקרים של תאונת דרכים בהם אין את מי לתבוע (פגע וברח) ובכל המקרים בהם ביטוח הרכב הבסיסי אינו מספיק, מהווה הביטוח הרפואי הפרטי קרש ההצלה היחיד של הנפגעים.
שתי שיטות עיקריות נהוגות בחברות הביטוח האמריקאיות:
HMO - Health Maintenance Organization - שיטה המעניקה כיסוי בסיסי, באמצעות רופא משפחה, המפנה את המבוטחים לרפואה מקצועית או לבתי חולים בהתאם לשיקול דעתו. יתרונה של השיטה - העלות הנמוכה מתגמד אל מול חסרונותיה - תקרות כיסוי נמוכות, הגבלת הכיסוי לאזור בו נערך הביטוח ולספקי שירות ספציפיים.
PPO - Preferred Provider Organization - שיטה המעניקה גישה חופשית לספקי שירות שבהסדר, ובכללם רופאים מקצועיים, מכונים ובתי חולים. שיטה זו יקרה יותר אך מעניקה חופש בחירה של נותני השירותים, תקרות כיסוי גבוהות יותר ואינה מגבילה את הכיסוי לאזור מסוים.
לאחרונה צפינו בכבלים בסרט John Q אשר מדגים היטב את ההבדל בין שתי השיטות.
מאפיין אחר של מערכת הביטוח הבריאותי בארה"ב הן ההשתתפויות העצמיות המשמעותיות החלות על המבוטחים, גם כאשר הם מבוטחים בפוליסות המקיפות ביותר.
בהקשר זה כדאי להכיר את המושגים הבאים :
Deducible - "סף תגמולי ביטוח" אשר חל על המבוטח במהלך שנה קלנדארית. למשל, 500$ ראשונים, או 1,500$ שעל המבוטח להוציא מכיסו לפני שחברת הביטוח תשתתף במימון חלק מהוצאותיו.
Co-Insurance - השתתפות עצמית הנקובה באחוזים מההוצאה, לאחר השלמת "סף תגמולי הביטוח השנתי". חלוקה אופיינית היא של 80% חלקה של חברת הביטוח לעומת 20% חלקו של המבוטח.
Max Out of Pocket - תקרת ההשתתפות השנתית בשני הסעיפים הקודמים גם יחד. לא בכל הפוליסות מופיעה תקרה כזו. משמעות הדבר הינה שבפוליסות שאינן מגבילות את ההשתתפות העצמית היא עלולה להגיע לעשרות אלפי דולרים ויותר. במילים אחרות - מבוטח בפוליסה ללא תקרת השתתפות עלול ללמוד משמעות חדשה לביטוי "ארץ האפשרויות הבלתי מוגבלות"...
Co-Pay - אגרות שעל המבוטח לשלם בכל פעם שהינו מקבל טיפול רפואי או צורך שירות רפואי.
ההשתתפויות העצמיות המגיעות לאלפי דולרים בשנה, הן הדרך היחידה באמצעותה יכולות חברות הביטוח לתמחר את הביטוח הרפואי במדינה בה ההוצאות הרפואיות הן מהגבוהות בעולם. די אם נזכיר כדוגמא עלות לידה נורמאלית שעלולה להגיע לכ - 15,000$, תוספת 3,000$ ללידה בניתוח קיסרי וסכום דומה לכל יום אשפוז נוסף.
בפני הישראלים היוצאים לארה"ב לתקופות ממושכות עשויות לעמוד מספר אפשרויות בהתייחס לכיסוי הרפואי.
- במידה והם משתלבים במסגרת ה - Corporate האמריקאי באופן אינטגראלי, יתכן ויוצע להם להצטרף לביטוח הקיבוצי של החברה האמריקאית. לרוב פתרון זה משביע רצון, אך אינו נותן מענה לצרכים המיוחדים של העובד הישראלי, כמו המשכיות הטיפול ורציפות הזכויות בעת ביקורי מולדת ובעת החזרה ארצה. הפתרון במקרה זה יהיה לרכוש את מרכיבים אלו בנפרד (כתב השירות - משלים לתושב חו"ל מבית "שירותי בריאות כללית")
- אם מדובר בקבוצת עובדים ישראלית הפועלת במסגרת ארגון אמריקאי, ובפרט כאשר מדובר בחברות שהמטה הניהולי שלהן ישראלי, הנטייה היא לבטח את הישראלים בביטוח הדומה בהיקפו לביטוח האמריקאי, אך תוך שמירה על הרחבת הכיסוי לביקורי מולדת והכללת הרחבה לכיסוי בעת החזרה לשהות קבע בישראל.
- ישראלים הנשלחים ב"חלוצים" מטעם הארגון שלהם ואינם משתלבים במסגרת קבוצה גדולה או חברה אמריקאית, ינצלו את התקציב העומד לרשותם לנושא זה ויצטרפו לאחת מתוכניות הביטוח האינדיבידואליות שמעמידות לרשותם חברות הביטוח.
חשיבות הכיסוי הרפואי ושמירת הזכויות בישראל גבוהה במיוחד עבור אותם ישראלים המבצעים הליך של ניתוק תושבות יזום על ידם (משיקולי מס) או שמרכז חייהם עבר לחו"ל בשל השהות הממושכת, שכן במקרים אלה תישללנה זכויותיהם במסגרת חוק בריאות ממלכתי בישראל.
כפי שניתן להבין, ישראלי אשר נתקל לראשונה במערכת הבריאות היקרה בארה"ב, עלול לחוות "הלם תרבותי" לא קל, הן מצד גובה ההוצאות הרפואיות והן מצד החובה שלו לברור מתוך אין סוף נותני שירותים את אלה המתאימים לצרכיו ולהסדיר מולם את ענייניו הכספיים.
לפני כחצי שנה פורסם מחקר של אוניברסיטת הארווארד המגיע למסקנה שכחצי מפשיטות הרגל של משקי בית פרטיים, כ 700,000 במספר הכוללים כ - 2,000,000 אמריקאים בשנה, מיוחס להוצאות רפואיות וחובות לספקי שירות, מבלי שהיה כיסוי ביטוחי הולם. מחקר אחר מצביע על 29 מליון אמריקאים, 14% מהציבור הבוגר, שנמצאים בחובות "משמעותיים" למערכת הבריאות הפרטיות. לא ייפלא מדוע מצב מערכת הבריאות מהווה נושא מרכזי במערכות הבחירות בארה"ב מזה עשרות בשנים.
נתונים אלה יכולים לשמש לנו, מנהלי כוח אדם בחברות ומקבלי החלטות, נורת אזהרה מפני שילוחם של עובדים ללא כיסוי הולם.
בשל מורכבות הנושא והבעיות הפנומנאליות אליהן יכול להיקלע עובד או ארגון השולח אותו ללא הכנה מתאימה, אנו ממליצים להיערך, ללמוד את מכלול הנסיבות האישיות של כל עובד היוצא להשמה בחו"ל בעזרת אנשי מקצוע, כדי להתאים לו את הפתרון המתאים לצרכיו, משך שהותו ותוכניותיו האישיות.
