בין אם אתם ברילוקיישן מטעם העבודה, ובין אם נסעתם לטיול שהתארך לזמן בלתי ידוע ואתם כבר עמוק בתוך העסק החדש או מקום עבודה חדש בארה"ב, אתם כנראה מוגדרים (לפחות זמנית) כאנשים שעברו לגור בארה"ב – אם אתם עונים להגדרה, מומלץ לקרוא את המידע הבא על הביטוח הרפואי במדינה.

ילד עם ארגזי מעבר
מעבר בריא לארה"ב

ביטוח בריאות (רפואי) בארצות הברית

כישראלים, אנו מורגלים להיות עטופים במספר רבדים של ביטוח בריאות, החל מהכיסוי הממלכתי הבסיסי בקופת החולים אשר הינו רחב ולו זכאי כל תושב, דרך השב"ן המוצע ע"י קופות החולים ולבסוף רובד נוסף של ביטוח בריאות פרטי אשר נרכש ע"י חלק גדול מהאוכלוסייה. כישראלים, יש לנו את הפריבילגיה לגשת לחדר מיון או טיפול רפואי כלשהו מבלי לחשוב או להסס כי אנו יודעים שאנחנו מכוסים בביטוח הבריאות שלנו ולא תהיה כל בעיה בכיסוי העלות. בארה"ב המצב הוא שונה בתכלית, לא לכל אדם ישנו ביטוח מספק וגם למי שיש כזה ביטוח, עשוי לחשוב פעמיים לפני שניגש לקבל טיפול ולחשב האם הדבר כדאי. קיימים אנשים אשר מסיבות שונות ובעיקר כלכליות, חיים ללא ביטוח בריאות בארה"ב דבר אשר נחשב כלקיחת סיכון כלכלי מאוד גדול. מערכת הבריאות האמריקאית שונה מאד מכל מה שאנחנו מכירים או יכולים לדמיין. מערכת הבריאות האמריקאית היא מסורבלת ומורכבת ויכולה לגרור איתה הרבה אי הבנות, הוצאות כלכליות עצומות ובעיקר המון תסכול. בנוסף, בשל הרבה מאוד גורמים מערכת הבריאות האמריקאית סובלת מביורוקרטיה מורכבת מאין כמוה. ולא נראה כי הדבר עלול להשתנות בעתיד הקרוב.

לא טסים לארה"ב בלי ביטוח רפואי 

מבין כל מדינות בעולם המערבי, ארצות הברית היא אחת מהמדינות שבה לא התפתחה מערכת בריאות אוניברסלית שממומנת ומפוקחת על ידי הממשלה. במהלך  השנים האחרונות נוצרו תכניות ביטוח ממשלתיות שהגדילו את אחוז המבוטחים באוכלוסייה, אבל במקביל הובילו התוכניות השונות לעלייה בהוצאות הרפואיות וסרבול נוסף במערכת המסובכת. 

רפורמת Obama Care אמנם הגדילה את מספר האזרחים אשר מבטחים את עצמם, אך לא ביצעה רפורמות במבנה שוק הבריאות, ועל כן על אף שמספר המבוטחים גדל, המצב נישאר דומה. 

לאור כל זאת, בין אם אתם מעוניינים לחיות בארה"ב או להתנסות לתקופה של מספר חודשים או גם אם אתם ברילוקיישן משפחתי מוסדר ומתוכנן היטב לתקופה ארוכה יותר, אחד הדברים החשובים ביותר להבנה הוא שמבחינת מעטפת רפואית ישראל היא גן עדן. ולעומת זאת, ארה"ב אם לומר זאת בעדינות – פשוט לא! בילוי אפילו של יום אחד על אדמת ארצות הברית ללא ביטוח רפואי הוא לא בגדר סיכון שכדאי לקחת. חשוב לקחת את הדברים הללו בחשבון ולדאוג מבעוד מועד, במיוחד לאור כך שחלק ניכר מתכניות הביטוח הרלוונטיות לתושבי ארצות הברית, כלל לא רלוונטיות למי שאינו אזרח ולא ניתן להצטרף אליהן.

מערכת הבריאות בארה"ב 

הבעיה הגדולה במערכת הבריאות של ארה"ב היא שאף אחד לא באמת זכאי לקבל הגנה מהמדינה. קיימות שתי שכבות אוכלוסייה שמקבלות עזרה מהמדינה. האוכלוסייה הראשונה היא אוכלוסייה אשר נמצאת מתחת לקו העוני, ומקבלת טיפול רפואי בסיסי על פי מידת הצורך והדחיפות. האוכלוסייה השנייה היא אוכלוסייה מעל גיל 65 שמקבלת תכנית בשם "מדיקאר". חוץ מזה משתי אוכלסיות אלו, על יתר האוכלוסיה לדאוג לעצמה לביטוח פרטי. 

 

ביטוח פרטי
לא טסים בלי ביטוח פרטי ארצות הברית

מה זה Enrollment period?

תקופה אשר מתנהלת בכל שנה בחודשים נובמבר-דצמבר בארה"ב. בתקופה זו פותחות כל חברות הביטוח המשתייכות לObama Care את שעריהן לתושבים זכאים וזאת ללא סינון על בסיס הצהרת בריאות. כלומר, בתקופה זו ניתן לעבור בין ביטוחים אמריקאיים ללא הליך של חיתום רפואי. 

על פניו, נשמע נחמד ונוח אבל עליה וקוץ בה, כאשר חברת ביטוח נאלצת לקבל המוני אנשים אשר אינם בהכרח בריאים וייתכן שיתבעו את חברת הביטוח בעלויות מאד גבוהות, חברות הביטוח יאלצו להעלות באופן משמעותי מאד את הפרמיות עבור כלל המבוטחים. ובאמת ניסיון העבר מראה זאת בצורה מאוד ברורה, כאשר התחילה רפורמת אובמה המחירים היו אטרקטיביים מאין כמותם, מחירים שלא נראו מעולם עבור ביטוחים בארה"ב, אך במשך כל שנה שעברה מאז תחילת הרפורמה המחירים עלו במאות אחוזים וזאת בעיקר עקב הוצאות הגבוהות הנגרמות לחברות הביטוח.

טיים ליין תקופת ביטוח

אילו סוגי ביטוח בריאות יש בארה"ב ?

ביטוחי הבריאות הפרטיים בארצות הברית, הפופולריים שבהם נחלקים לכמה קבוצות עיקריות: PPO, HMO ו-EPO, כל אחת מתכוניות הביטוח האלו משתתפת בצורה אחרת בטיפולים ובהליכים הרפואיים של המבוטחים. ביטוחי הבריאות בארה"ב תמיד כוללים השתתפות עצמית וככל שהפרמיה נמוכה יותר כך ההשתתפות העצמית גבוהה יותר ולהיפך.

HMO – Health maintenance organization

רופא המשפחה של המבוטח הוא הגורם שמרכז את כל הטיפולים הרפואיים ומשמש בנוסף כאיש הקשר שמתווך בין המבוטח לחברת הביטוח (The gatekeeper), כלומר הוא יכול לתת הפנייה לקבלת שירות מרופאים אחרים. המבוטחים בתכניות HMO, מוגבלים בבחירת הרופאים שלהם, לא מורשים לפנות לכל רופא שיחפצו ובנוסף מוגבלים מבחינת האזורים שבהם הם יכולים לקבל שירותים רפואיים. 

EPO – Exclusive Provider Organization

שילוב בין HMO לPPO, אבל בתכנית הזאת יכול המבוטח לבחור מתוך כל הרשת של הרופאים של הביטוח שלו. כלומר, הוא יכול לבחור את הרופא על פי מאגר מסוים שניתן לו מהביטוח ולא מחויב להפניה מרופא כמו בתכנית הHMO.

PPO – Preferred provider organization

תכניות שפועלות לפי מודל PPO לעומת זאת, מאפשרות גמישות רבה הרבה יותר אך מטבע הדברים הן גם יקרות יותר מתוכניות שפועלות לפי מודל HMO או EPO. במודל כזה תוכלו לבחור ללכת גם לכל רופא שתבחרו, הביטוח לא יתן השתתפות מלאה בחלקם אך יתן השתתפות חלקית. ולכן, בתכנית כזאת האופציות הרבה יותר רחבות בפני המבוטח.
כל מודל מאלו שהוזכרו לעיל, נחלק לתת-קבוצות, במדינות שונות נהוגות שיטות שונות וכל זה רק על קצה המזלג כמובן. לכן אין זה פלא שכל כך הרבה ישראלים מבצעים בחירות שגויות ורוכשים פוליסות לא משתלמות, שכלל לא מתאימות לצרכים שלהם.

ההבדלים העיקריים בין תוכנית הביטוח האלו בעיקר קשורים לנוחות, אזורי הכיסוי ובחירת ספקים חופשית יותר. כמובן שככל שתקבלו כיסוי רחב יותר יהיה לכם קל יותר לקבל סיוע רפואי, וככל שאופציות הבחירה גדולות יותר ככה תרגישו גם בטוחים יותר.

מה חשוב לבדוק בפוליסת בטוח הבריאות שלכם?

למרות המורכבות והסרבול, יש בכל זאת כמה נקודות פשוטות שיעזרו לכם לבחון את הפוליסה שהוצעה לכם לפני שתבחרו את המתאימה ביותר. להלן החשובות שבהן:

  • איזו רשת מספקת את שירותי הבריאות – ככל שרשת ספקי הבריאות גדולה ונרחבת יותר, כך תוכלו ליהנות מגמישות רבה יותר בכל הקשור לאזורי הכיסוי, לבחירת הרופאים ועוד, ולא תיאלצו לבצע פשרות לא פשוטות בנושאי בריאות.  
  • גובה ההשתתפות העצמית – ככל שהפרמיה נמוכה יותר, ההשתתפות העצמית גבוהה יותר. לכן אם אתם לפני רילוקיישן ויש לכם ילד או שניים, רצוי לתת עדיפות לפוליסה עם פרמיה מעט יותר גבוהה, כדי שלא תצטרכו לשלם סכומים מופרכים בכל פעם שתגיעו לרופא הילדים או תרכשו אנטיביוטיקה בבית המרקחת.  
  • זכויות רפואיות בישראל –חשוב לבדוק מה מבטיחה הפוליסה במקרה שבו השהות שלכם בארצות הברית תימשך יותר מחמש שנים. בהקשר זה נדגיש שהפוליסה של דיוידשילד מעניקה כיסוי גם במקרים של "ניתוק תושבות". הודות לכך תוכלו לישון בראש שקט ובידיעה שאתם מכוסים באופן מלא, בין אם מדובר בחופשת מולדת ובין אם בתקופת ההמתנה שצריכה לחלוף עד שתקבלו את הזכויות בחזרה. 
  • תקרת הכיסוי – אף פעם אין לדעת מה תהיה עלות הטיפולים שחלילה נזדקק להם. שירותי הבריאות בארה"ב יקרים באופן חריג ביחס לשאר העולם וגם הליכים רפואיים פשוטים יחסית עשויים להיות מתומחרים בסכומים נכבדים, לכן בארה"ב חשוב לבדוק שתקרות הכיסוי בפוליסה שאתם רוכשים לא נופלת מסכום של לפחות 3 מיליון דולר לכל מבוטח.

האם כדאי לעשות ביטוח נסיעות במקום ביטוח בריאות לארה"ב?

מי שעובר לחו"ל לרילוקיישן, מומלץ ואף הכרחי לעשות ביטוח רפואי למגורים בחו"ל- רילוקיישן. הסיבה העיקרית היא משום שהגדרת מצב חירום בביטוח נסיעות לחו"ל, שונה בהגדרה מביטוח רפואי ברילוקיישן ומכסה באופן מקיף.
מצבי חירום כהגדרתם בביטוחי נסיעות הינם מקרים רפואיים אשר אינם ניתנים לדחייה עד שובו של המבוטח לישראל. כלומר, אם אדם שובר את רגלו או חלה בשפעת, בהחלט יהיה לכך כיסוי גם תחת ביטוח נסיעות פשוט, אך במידה ומדובר בהליך רפואי כגון ניתוח אלקטיבי, אשר ניתן לבצעו גם עוד מספר חודשים, חברת ביטוח הנסיעות לא תכסה את המקרה ותדרוש מהמבוטח לשוב לישראל לצורך ביצוע ההליך.
ביטוח רפואי בינלאומי, הוא הביטוח המתאים ביותר עבור אנשים אשר חיים בארצות הברית,  בדיוק כפי שבעת מגורים בישראל לא הייתם מאפשרים מצב בו תהיו מבוטחים רק על נושאי חירום בלבד כך גם כשתתגוררו בארה"ב ומרכז חייכם יהיה שם, בהחלט תרצו להיות מסוגלים לטפל בעצמכם בכל נושא רפואי שיתעורר.

 

* התכנים לעיל הינם אינפורמטיביים לצרכי ידע כללי בלבד, ואינם תחליף לייעוץ מקצועי פרטני.