לישראלי הממוצע יהיה קשה להפנים עד כמה מערכת הבריאות האמריקאית מורכבת ומסורבלת (ובעיקר לא הוגנת). כולנו חיים במציאות שבה אפשר להגיע לחדר המיון או לפגישת ייעוץ אצל רופא מומחה, מבלי לפחד פחד מוות מהחשבון שיגיע בדואר תוך מספר שבועות. לפיכך לאף אחד מאתנו לא פשוט להבין כיצד מיליוני אנשים חיים ללא ביטוח בריאות או עם ביטוח שמכסה מעט מאוד טיפולים.   

ביורוקרטיה מורכבת מאין כמוה, קבוצות אינטרסים עוצמתיות, מימון גירעוני, שחיתות ממוסדת, ציבור נטול הגנה והתחייבויות ללא כיסוי, הם רק חלק מהגורמים שהובילו את מערכת הבריאות למקום האומלל שבו היא נמצאת כיום ונראה שדבר לא ישתנה בעתיד הקרוב או הרחוק. 

ילד עם ארגזי מעבר
מעבר בריא לארה"ב

מצב מערכת הבריאות האמריקאית כיום

כדי לקבל מושג ראשוני על מצבה של מערכת הבריאות האמריקאית ועל הנחיתות של המבוטחים ב"ארץ האפשרויות הבלתי מוגבלות", מספיק להתרשם מהנתונים הבאים:

  • משלמים הרבה, מקבלים מעט – ארצות הברית משקיעה במערכת הבריאות שלה מדי שנה למעלה מ-5% מהתמ"ג העולמי. זאת בזמן שמבחינת מדדי בריאות, ארה"ב נמצאת באופן קבוע בדירוגים נמוכים בהשוואה למדינות ה-OECD. כך לדוגמה, תוחלת החיים הממוצעת של גברים בארה"ב עומדת על 76.2 בלבד (מקום 28 בדירוג) בעוד שבישראל, תוחלת החיים של גברים עומדת על 80.9 שנים (מקום 6 בדירוג). 
  • חיים בפחד מתמיד – בסקר נרחב של מכון גאלופ שממצאיו פורסמו לאחרונה, נמצא כי קרוב למחצית מהאמריקאים (45%) חוששים שאירוע בריאותי יוביל אותם לפשיטת רגל ולמעלה מ-40% ויתרו על ביקור אצל הרופא או הגעה לחדר המיון כשנפצעו או חלו, כיוון שחששו מעלות הטיפול.
  • מטופלים ונזרקים לרחוב – מתברר שכל החששות הנ"ל מוצדקים לחלוטין: ההוצאות הרפואיות הגבוהות גורמות לכ-1.7 מיליון בתי אב מדי שנה להכריז על פשיטת רגל (במשותף עם גורמים אחרים או באופן בלעדי), כשלמשל בשנת 2010, ההוצאות הרפואיות היו אחראיות ל-62% מפשיטות הרגל בארה"ב. המעניין הוא ש-72% מפושטי הרגל ב-2010, היו מבוטחים בביטוח רפואי כזה או אחר. 

לא טסים לארה"ב בלי ביטוח רפואי 

מבין כל מדינות העולם המערבי, ארצות הברית היא המקום היחיד שבו לא התפתחה מערכת בריאות אוניברסלית שממומנת ומפוקחת על ידי הממשלה. אמנם במהלך מאה השנים האחרונות באו לעולם תכניות ביטוח ממשלתיות שהגדילו את אחוז המבוטחים באוכלוסייה, אבל במקביל הובילו התכניות השונות לעלייה בהוצאות הרפואיות ולסרבול נוסף במערכת המסורבלת מלכתחילה.  

לאור כל זה, אין ספק שהן צעירים שמעוניינים לחיות בארה"ב לתקופה של מספר חודשים עד שנה והן משפחות שמעוניינות להתנסות ברילוקיישן לתקופה ארוכה יותר, חייבים להבין שהדבר האחרון שהם רוצים לעשות זה לבלות ולו דקה אחת על אדמת ארצות הברית ללא ביטוח רפואי. בנוסף חשוב להבין שחלק ניכר מתכניות הביטוח הרלוונטיות לתושבי ארצות הברית, כלל לא רלוונטיות אליהם ובכלל זה תכניות כמו Medicare, Medicaid ועוד רבות אחרות. 

מדוע לא עדיף להסתפק בביטוח נסיעות לחו"ל?

ביטוח נסיעות לחו"ל יסייע לכם ליהנות מכיסוי אך ורק במקרים שבהם תתמודדו חלילה עם מצבי חירום רפואיים. ביטוח רפואי בינלאומי לעומת זאת, הוא הביטוח המתאים ביותר עבור אנשים שלא טסים לארצות הברית למספר שבועות לכל היותר. 

ביטוח פרטי
לא טסים בלי ביטוח פרטי ארצות הברית

PPO או HMO?

ביטוחי הבריאות הפרטיים בארצות הברית, נחלקים לחמש קבוצות עיקריות: PPO, HMO, HDHP, POS ו-EPO, כשהחשובות ביותר הן   Preferred provider organizations (PPO)ו-Health maintenance organizations (HMO). 

לכל אחת מהן היתרונות והחסרונות שלה, כשלמשל ב-HMO, רופא המשפחה של המבוטח הוא הגורם שמרכז את כל הטיפולים הרפואיים ומשמש בנוסף כאיש הקשר שמתווך בין המבוטח לחברת הביטוח (The gatekeeper). המבוטחים בתכניות HMO, מוגבלים מאוד בבחירת הרופאים שלהם, לא מורשים לפנות לכל רופא שיחפצו ובנוסף מוגבלים מבחינת האזורים שבהם הם יכולים לקבל שירותים רפואיים. 

תכניות שפועלות לפי מודל PPO לעומת זאת, מאפשרות גמישות רבה הרבה יותר אך מטבע הדברים הן גם יקרות יותר מתכניות שפועלות לפי מודל HMO. כל מודל מאלו שהוזכרו לעיל, נחלק לתת-קבוצות, במדינות שונות נהוגות שיטות שונות וכל זה רק על קצה המזלג כמובן. לכן אין זה פלא שכל כך הרבה ישראלים מבצעים בחירות שגויות ורוכשים פוליסות לא משתלמות, שכלל לא מתאימות לצרכים שלהם. 


מה חשוב לבדוק בפוליסת ביטוח הבריאות שלכם?

למרות המורכבות והסרבול, יש בכל זאת כמה נקודות פשוטות שיעזרו לכם לבחון את הפוליסה שהוצעה לכם לפני שתבחרו את המתאימה ביותר. להלן החשובות שבהן:

  • איזו רשת מספקת את שירותי הבריאות – ככול שרשת ספקי הבריאות גדולה ונרחבת יותר, כך תוכלו ליהנות מגמישות רבה יותר בכל הקשור לאזורי הכיסוי, לבחירת הרופאים ועוד, ולא תיאלצו לבצע פשרות לא פשוטות בנושאי בריאות.  
  • גובה ההשתתפות העצמית – ככול שהפרמיה נמוכה יותר, ההשתתפות העצמית גבוהה יותר. לכן אם אתם לפני רילוקיישן ויש לכם ילד או שניים, תנו עדיפות לפוליסה עם פרמיה מעט יותר גבוהה, כדי שלא תצטרכו לשלם סכומים מופרכים בכל פעם שתגיעו לרופא הילדים או תרכשו אנטיביוטיקה בבית המרקחת.  
  • זכויות רפואיות בישראל –חשוב לבדוק מה מבטיחה הפוליסה במקרה שבו השהות שלכם בארצות הברית תימשך יותר מחמש שנים. בהקשר זה נדגיש שהפוליסה של דיוידשילד מעניקה כיסוי גם במקרים של "ניתוק תושבות". הודות לכך תוכלו לישון בראש שקט ובידיעה שאתם מכוסים באופן מלא, בין אם מדובר בחופשת מולדת ובין אם בתקופת ההמתנה שצריכה לחלוף עד שתקבלו את הזכויות בחזרה. 
  • תקרת הכיסוי – אף פעם אין לדעת מה תהיה עלות הטיפולים שחלילה תזדקקו להם. כיוון שעלות שירותי הבריאות בארצות הברית יקרה באופן מיוחד, מומלץ לתת עדיפות לפוליסות שתקרת הכיסוי שלהן נקבעת על ידי המבוטח באופן אישי.

 

* התכנים לעיל הינם אינפורמטיביים לצרכי ידע כללי בלבד, ואינם תחליף לייעוץ מקצועי פרטני.