HMO- Health Maintenance Organization: ביטוח מסוג HMO הינו ביטוח בסיסי ובד”כ מוגבל בהיקף השירותים הרפואיים. לרוב תכתיב התכנית קבלת שירותים באמצעות ספק יחיד (סוג של רופא משפחה) המפנה לרפואת מומחים ולטיפול נוסף, ולא תתאפשר בחירה חופשית של הספקים הרפואיים. הביטוח מוגבל לאזור ספציפי, בו ניתן לקבל את השירות הרפואי ותקרות הכיסוי נמוכות ביחס לביטוחים המקיפים. המגבלות המוזכרות לעיל מוזילות את עלות הביטוח.
PPO – Preferred Provider Organization: ביטוח מסוג PPO הינו ביטוח מקיף, המאפשר למבוטח לפנות לכל ספק שיבחר מתוך רשת הספקים הנמצאים בהסדר עם המבטח, כולל בתי חולים, מרפאות, מעבדות, רופאים, בתי מרקחת ועוד. השירותים הרפואיים בתוכניות אלה לרוב אינם מוגבלים לאזור המגורים.
על פי מאפייניה, תוכנית DavidShield הינה תכנית PPO. רשת ספקי השירותים הרפואיים שבהסכם עם DavidShield בארה”ב, הינה רשת UnitedHealthcare שהיא מהגדולות במדינה. ברשת זו ניתן לקבל שירותים באמצעות הצגת כרטיס מבוטח וללא צורך במימון ביניים. בעניין תרופות ורכישתן בבתי מרקחת קשורה DavidShield עם רשת Express Scripts Incorporated, וגם כאן רכישת התרופות נעשית באמצעות כרטיס המבוטח.
כן השירות זמין בכל רחבי ארה”ב.
ההשתתפות העצמית בארה”ב, מותאמת לשיטה הנהוגה בארה”ב וכוללת מספר מרכיבים: *השתתפות עצמית שנתית (Deductible): למקרים שאינם ביקור רופא או קבלת תרופה. גובה הסכום נקבע בהתאם למסלול הביטוח (500$ או 1,500$ בהתאמה). *תשלום משותף (Co-Insurance): השתתפות בשיעור 20% מיתרת ההוצאה עבור הוצאות אשפוז, ניתוח או בדיקות מורכבות, לאחר ניכוי ה- Deductible. ההשתתפות מסוג Co-Insurance מוגבלת לסכום מרבי בשנה קלנדארית על פי סוג התכנית. לדוגמא: בתכנית מסוג PPO500, אם ההוצאה בגין אשפוז הייתה 25000$, ההשתתפות תהיה כדלקמן: 500$ ראשונים עבור Deductible. לאחר מכן, תשלום Co-Insurance של 20% מהיתרה ועד תקרה של 2000$ : כלומר 2000$. יתרת הסכום בסך 22500$ תשולם ע”י חברת הביטוח. *הסכום המרבי שיוציא מבוטח בשנה קלנדארית עבור שני הסעיפים Co-Insurance ו Deductible נקרא Max Out Of Pocket. *אגרת רופא (Co-Pay): בעת ביקור אצל רופאי משפחה ורופאים מומחים תשולמנה אגרות הנעות בין 15$ – 50$ בהתאם לסוג התכנית. אגרות אלה אינן קשורות לתשלומי ההשתתפות האחרים ואף אינן מצטברות לצורך התחשיב השנתי הקלנדארי. לתשומת ליבך: לכיסויים בגין הריון ולידה חלות השתתפויות עצמיות נוספות מיוחדות.
